医疗机构如何做好医保合规管理？解题还需找准出路（医疗行业合规管理）

来源：【中国卫生杂志】

随着医保监管越来越严格，国家医保基金飞行检查正成为全国医疗机构的关注热点。面对飞检，恐怕没有一家医疗机构敢于掉以轻心，罚款倒是其次，公开通报这种“一议终局”的惩戒更让医疗机构心生怯意。

同时，医疗机构主动开展医保合规管理的案例也时常见诸报道。在多位医保部门管理者看来，常态化开展医保合规管理已经成为医疗机构冷静应对飞检等各种医保检查的主要措施。

可以说，在国家和省级医保飞检的现实压力下，在医保改革政策密集出台的时代背景下，做好医保合规管理已经成为摆在医疗机构面前的必答题。

在讨论解题思路之前，一个绕不开的话题是“为什么医疗机构会存在医保违规行为”。

部分医保管理人员持有“原罪论”，认为医方天然会利用专业优势和信息优势进行诱导需求、诊疗异化行为，进而伴随分解住院、串换收费等医保违规行为，甚至是欺诈骗保行为。一位业内人士认为，“医保部门和医疗机构就像猫和老鼠，猫抓老鼠，总也抓不完。”

但更多业内人士认为，细细分析医疗机构医保违规行为背后的起因，有财政投入不到位、医疗行为复杂性、医患之间信息不对等、医保定价和支付政策不合理的深层次原因。有医保规则不透明、未充分体现临床规律、存在“灰色地带”，医疗机构和医务人员不了解医保政策和医保规则的直接原因。很少有医疗机构和医务人员主观欺诈骗保的原因。且不说医务人员队伍拥有较高的职业道德和职业操守，仅凭公立医疗机构的地位、事业单位的公职身份就足以震慑其远离欺诈骗保的行为。

由此可见，要解好这道题目，仅凭医疗机构自身无法实现，须依靠医保和医疗的协同联动、双向奔赴，才能形成解题合力。正如2023年5月30日发布的《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》中所提及的，要建立医保行政部门监管责任、医保经办机构审核检查责任、定点医药机构自我管理主体责任、行业部门主管责任、地方政府属地监管责任的“五方责任”体系。

知规明法，才能更好地遵规守法。医保部门要明确发布医保基金使用规则，并进行详细解读，以解决规则不透明的问题，消除规则的“灰色地带”，让医疗机构和医务人员明确知道什么行为是错的、错在哪里、怎样做才对。要与卫生健康部门、医疗机构和医务人员进行主动沟通协商，尊重医疗行为复杂性和临床规律，深化医保制度改革，调整优化DRG/DIP付费、医疗服务定价、三大医保报销目录调整等政策，不断健全完善规则，进而消除因政策原因导致的诊疗异化行为。更要坚持以患者为中心、以健康为中心，在追求健康绩效总体提高的基础上，反推规则是否合适，并进行及时修订。

主动响应，才能更好地自我管理。医疗机构要主动学习、落实医保基金监管的有关规定，建立健全组织架构、运行机制、执行机构、人员队伍等，充分利用智慧管理手段和工具，真正履行好自我管理主体责任。要不断健全内部控制制度，对医疗服务与计价收费的相符性进行定期核查，做到计费规范；对药品耗材进、销、存的相符性进行定期核查，做到账实相符。对于确实阻碍临床发展、影响临床诊疗的相关规定，要及时反馈给医保等相关主管部门，推动相关政策的修改完善。

依靠行业，才能更好地高质量发展。卫生健康部门要不断完善医疗管理规章制度，制定修订相关病种的诊疗指南、操作规程和临床路径，持续提高医疗服务的规范化水平。要探索将医保基金管理作为医疗机构能力建设的重要内容，纳入医疗机构等级评审、绩效考核、定期巡查等重大工作，纳入医务人员定期考核等重大事项，激励医疗机构和医务人员主动参与医保基金管理。要积极争取加大医疗机构财政投入力度，建立符合行业特点的薪酬制度，解决医疗机构和医务人员发展的后顾之忧。

激励相容，才能更好地螺旋式上升。短期内，医疗机构通过开展医保合规管理，可以达到规范医疗服务、合理使用医保基金、提高精细化管理水平等效果。从长远发展来看，如何坚持医保合规管理并实现螺旋式上升的管理质效，还需依靠外部激励机制。有专家提出，对建立完善的医保合规管理制度并严格落实的医疗机构应给予相应激励，其无欺诈骗保故意的行为可适用行政处罚法第三十三条“首违不罚”“无过错不罚”“轻微不罚”的规定，用协议处理代替行政处罚。也有学者认为，对于上述医疗机构应减少医保检查的频次和数量。目前，这些建议只停留于讨论层面，建议选取试点机构或城市先行探索，以形成值得更广泛范围借鉴和推广的经验和做法。

文：本刊记者 宁艳阳

审核：杨金伟 孔令敏

制作：中小卫3号

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