医保管理过程中不可疏忽的“三个层次”（医保管理原则）

在多形式基金监管形势下，医院医保部门也在对医院的医保基金使用强化院内梳理，纵观近年来各地医保部门曝光的案件和各类违规行为，我们不难发现，医疗机构的大部分违规都是因为没有按照医疗服务价格项目规范收费、没有按照医保支付政策规范支付，有的是因为医保管理的各个环节存在欠缺，这些看似都是“非主观恶意”的违规收费、违规支付。但从结果上，还是侵害了患者的合法权益，造成了医保基金的流失，影响了医保基金的安全。

早在2019年10月份，十九届四中全会就已经提出推进国家治理体系和治理能力现代化的重大命题。在新形势下，我们医疗机构能否从被动适应、到主动融合，给医院管理部门带来了挑战。从医院综合管理的角度来说：需要适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同管理的综合管理机制。医院各个职能部门和岗位应当各司其职、相互配合，要避免职能交叉、缺失，建立相应的绩效考核和责任追究机制来保障履职尽责，既要做到各司其职，防止产生悬空效应，又要做到各个职能部门间相互协商，及时解决分歧，加强工作协调。

对监管部门来说，需要发挥协同治理的力量，医保、卫健、市场、公安、纪委等部门各司其职、相互配合，做好监管的同时、加强指导。

笔者个人认为，定点机构医保管理（监管）可以简单分为以下三个层次，简单来说就是三个“该不该”。

（一）医疗的“该不该做、怎么做”

涉及到较强的医学专业知识，要求医疗机构在收住患者时要有明确的住院指征，按照临床诊疗指南、临床操作规范、临床路径及卫生行政管理部门等要求对疾病进行合理检查、合理用药、合理治疗（也就是我们说的“三合理”要求），严格医疗技术的准入、大型设备检查的准入。

对医疗机构而言：医院医疗质量管理部门有管理的主体责任，如医务科、质控科、护理部等部门；

对监管部门而言：卫健委有监管主体责任，如医政科、质控中心等部门。

（二）医价的“该不该收、怎么收”

涉及到医疗行为的收费问题，要求医疗机构严格按照各地医疗服务项目价格目录进行规范收费，不该收的一分也不要多收，该收的费用，也不要漏收。在具体收费时，要注意收费单位，是按部位收费、按时间收费还是按次收费，部位是怎么分的、有没有最高限价。要注意公立医疗机构是不能自定项目收费的，更不可以将不能收费的项目串换项目收费。收费的违规不区分是否为医保。

对医疗机构而言：医院价格管理科有管理主体责任，如价格科、财务科，有的医院由医保办管理；

对监管部门而言：价格监管部门在市场局，医保局价格管理部门有价格管理职能，如价格科。

（三）医保的“该不该报、怎么报”

确定收费项目是否能进行医保报销、报销比例。要求医疗机构严格按照医保目录进行报销支付，药店按照药品目录进行刷卡。药品要注意厂家、剂型、规格是不是和目录相符，有没有超医保支付范围、有没有超医保支付限定，医疗器械要注意是国产还是进口，按件还是按套，报销比例等等。支付的违规区分是否医保。

对医疗机构而言：医保办有管理主体责任；

对监管部门而言：医保局、医保中心的监督管理稽查部门有监管主体责任。

医院各个部门捋清各自的管理主体责任，有利于医院医疗、价格、医保的管理，监管部门按照各自的监管主体来开展监管，有利于“三医”协同发展和治理。

原标题：探讨|医保管理、基金监管过程中不可疏忽的“三个层次”

来源 | 医保笔记

编辑 | 符媚茹 何作为

热点文章

• 《社会保险经办条例》出台，对医保协议管理有哪些影响？

• 医用耗材“一品一码”初见成效，促进医保精细化管理

• 探析医保行政监管与经办协议管理的衔接运用