守护失能人员，长护险如何监管？（守护失能人员,长护险如何监管）

随着长护险试点政策的深入推进，各试点省市不断优化制度建设，推动护理服务有效供给和精细化管理，切实提高了失能人员的生活质量，减轻了失能人员及其家庭的经济性和事务性负担，撑起了长护惠民的“保障伞”。但由于护理服务私密性特点以及监管人手不足等因素，长护险监管工作面临的挑战越来越严峻。实践中，部分护理服务机构由于缺乏管理规范性，存在降低服务标准侵害失能人员权益、联手造假虚构服务或以其他方式骗取长护险基金等不合理护理和欺诈骗保行为。

为了确保长期护理服务的真实性、提升服务质效，促进长护险基金的安全合理使用和可持续发展，本文从分析目前长护险监管中面临的困境入手，总结部分地区的有益监管经验，并给出相应对策建议。

目前长护险监管中面临的难点

一是由于失能和失智人员健康及认知特点，侵害被护理人权益行为不易发现。长护险护理服务对象为失能或失智人员，尤以老人年居多，由于其自身健康状况和认知能力特点，若发生侵害其权益的行为，比如护理员在提供居家护理服务过程中时长不够，或者替换服务项目等，既不易被发现，也不容易被反馈至监管部门。实际监管中就曾出现这种情况：某护理员在服务失能老人吴某时，按照规定应服务一小时，但实际只服务了半小时，失能老人碍于人情，并没有提出异议；还有某护理员居家上门服务时，老人正好在睡觉，护理员没有叫醒老人进行规定项目的长护险服务，而是全程玩手机，但却进行了长护险结算。

二是受制于护理服务私密性的特点，监管存在盲区。居家护理服务开展的地点为失能老人家中，服务过程中需充分保障失能人员隐私。因此，在实际工作中，长护险对于居家服务的监管是存在顾虑的，使监管出现盲区。

三是服务的分散性增加监管难度。对于居家护理服务而言，长护险失能服务对象有多少，就有多少护理服务地点。由于居家护理服务开展的地点分散，服务频次又高，而医保部门监管人员相对有限，较难形成有效的监管。

四是服务链条过短，骗保行为发生相对容易。实践中，参保人或护理机构与评估人员、评估机构“联手作假”，人为影响评估结果，通过提高评估等级等违规行为骗取长护保险基金的案例时有发生。由于该行为具有极强的隐蔽性，已成为长护险的监管难题之一。部分机构还采取“扫楼扫村”等不正当手段，诱导参保人申请长护险待遇并选择该机构进行后续服务，引诱、教唆参保人违规申请长护险待遇。同时，服务过程中服务记录凭证造假门槛低，真伪难以鉴别，也导致骗保行为发生相对容易。

构建多层次立体化的长护险基金监管体系

针对上述长护险监管中面临的困难，采取单一的监管方式和手段很难有效监管，全国已有试点省份进行了有益的尝试。总结经验，即通过分类监管和差别化监管，构建全方位、多层次、多维度、立体化的长护险基金监管体系。

构建多维度立体监管体系

一是建立网格化监管体系。探索执法向下渗透，充分发挥基层街镇力量，拓宽监督面。按照地域和位置将街镇划分为以街镇为单位的管理网格，组建由乡镇、街道构成的基层监管员队伍，负责巡查、调查、收集信息等，协助发现和解决问题。通过采集基础数据和地理空间信息，将护理服务人员、服务对象和护理机构等基础数据纳入网格中进行管理，适当重新调整资源分布，提升基层治理精细化水平，从而建立市、区、街镇三级执法体系。

二是实行多部门联动综合治理。不断加强医保部门与卫生健康、民政、公安等部门的协同合作，着力形成部门监管合力。一方面，联合卫生健康委、民政等行业主管部门建立联合执法机制，共同制定检查方案，分析研判长护险监管形势任务，并通过整合资源，集中执法力量，开展联合执法行动。另一方面，与公安部门建立“两纵两横”的行刑衔接工作网络，由医保负责收集相关线索数据以及涉及基金的行政违法事项，公安部门负责欺诈骗保刑事案件的查处。对于案情复杂、社会影响较大的违法违规使用或骗取长护险基金的案件，建立专案会商机制，共同研究处理意见。

三是强化社会常态化监督。不断完善社会监督制度，畅通举报投诉渠道，落实举报奖励制度。通过将失能评估结果纳入公示范围、公布举报途径，充分调动社会、舆论监督的积极性，筑牢长护险监管的人民防线。

构建“四位一体”长效监管机制

一是以常态化监管为基础。医保部门应定期筛选长护险运行数据，分析挖掘疑点问题，由各级医保部门协同配合，统一执法标准、行为认定、违规处置要求，形成监管联动机制，通过采取联合检查、现场核查、走访调查、自查自纠等多种检查方式进行常态化、全覆盖监管。同时，每年随机抽取一定数量的护理服务机构进行全方位彻底“体检”，通过核查长护险服务项目、护理服务内容、基金结算流程、护理人员资质、基金支付比例和财务账目等，进一步掌握机构护理服务开展现状，深查精查隐藏问题，并为全市范围专项检查提供依据。

二是以高效监管为重点。医保部门应将监管目标任务进一步细化，多维度筛选疑点信息，快速定位检查内容，聚焦重点问题布置检查工作，确定检查方案，统筹组织相关检查任务，并进行抽查复查以确保检查质量。通过围绕重复享受待遇（政府类补贴重复享受）、失能评估等级修正、超机构服务范围、未按比例支付、串换证照资质、超时派单等问题进行重点检查，实行重点问题重点清除，从而提高长护险监管的精准性和高效性，在提升长护险护理服务质量的同时，合理控制护理费用增长。

三是以精准监管为核心。医保部门应着力构建长护险监管数据筛查指标体系，结合分析评估和护理环节各自特点，分层分类梳理长护险各组成部分存在问题，统筹设计各类筛查数据指标，突出“精度”进行监管。评估监管方面，建立评估修正长效监管机制，根据长护险需求评估相关规定，主管部门对身体状况有较大改善的老人发起状态评估，及时对评估结果进行修正。监管部门应充分运用大数据手段，通过综合分析服务对象出行情况和就医数据的变化，筛选出评估等级与实际失能状态有较大差异的人群，及时发起状态评估，修正评估等级，从而减少基金不合理支出，同时使失能情况恶化的参保人，及时提高评估等级，进一步增强失能老人获得感、安全感。护理监管方面，综合考虑费用增长情况、护理服务内容完成情况、被护理对象病程变化等因素，持续优化筛查指标，通过不断剔除、修正、新增、动态调整已有监管规则，进行精准监管。

四是以风险监管为补充。为有效防范基金管理风险，医保部门应在做好事中监管和事后处置的同时，有计划地探索事前风险预防，探索长护险基金风险防控路径。通过系统梳理不同行为主体的风险点，完善问题预警规则，以期未来能建立起风险识别、风险评估、风险预警、风险处置、风险反馈评价为一体的长护险风险预警机制。2024年，上海正积极探索在机构费用增长、护理机构老人互转异动、评估员评估通过率等方面进行预警指标筛选，并计划适时应用于检查工作。

创新改进监管方式

长护险服务具有人群多、分布散、私密性强等特点，随着试点的深入推进，传统监管手段已逐渐难以满足监管需求。医保部门应探索运用大数据、信息技术、视频抽检监管等技术手段，积极创新监管方式，实现评估严防、服务严管、风险严控。

一是以大数据强化数字赋能。一方面，建立评估监管的大数据模型。通过构建监管模型，运用更加专业和全面的数据分析方法，重点对评估等级失真的原因进行分析，构建预警模型并应用，通过模型找到评估等级可能存在问题的数据，将研究成果转化为实践方案，切实挤压评估等级虚高人群，从而通过预警模型实现评估端精准监管。另一方面，通过大数据助力护理服务行为监管。既可以通过大数据分析锁定“批量代申请”、筛选评估申请选择护理机构与长护险护理结算的护理机构不一致、到期评估时提供护理的机构与期末评估后结算护理机构不一致等数据，严厉打击机构诱导参保人申请长护险待遇并选择其进行后续服务等扰乱长护险服务市场的行为，也可以重点聚焦居家护理规范和服务质量，通过分析护理服务人员上门服务签到、签退数据，上一入户服务地点签出与下一地点签入时间间隔过短（小于2分钟），及时锁定服务时长不足侵害失能老人权益的行为，并依据相应规定给予行政处理。

二是运用信息技术提升监管效能。医保部门应积极探索信息化监管手段，建立长护险监管信息系统，引入信息技术平台，在保护参保人隐私的前提下，通过水印相机、GPS定位、NFC签到、人脸识别、射频识别、声纹识别、蓝牙距离检测等技术，检查人员第一时间掌握护理人员动态，通过电子围栏设置，实时预警服务人员活动范围，及时发现或纠正违规行为。

三是第三方辅助事中监管。运用信息技术手段，掌握护理人员动态，辅之以第三方上门检测与核查长护险护理服务人员提供服务的真实性、服务项目完成情况，并从“精准、实时、统一、完整、及时”五方面入手，对护理服务进行事中监管。建立第三方和各级医保执法部门的快速响应机制，一旦发现护理员没有到岗等情况，第一时间通过快速通道进行上报，由所在辖区医保执法人员立即开展执法调查，从而达到辅助执法的监管效能。

四是分级分类信用监管。通过规定居家护理服务机构信用管理的评价规则、评价周期、评价方式等，对居家护理服务机构的基本信息、失信信息、增新信息进行采集，根据护理服务机构年度信用积分情况，划分评价等级，开展分级分类监管，建立居家护理服务机构信用评价指标体系。信用监管有助于规范护理服务行为，促进行业自律，是对长护险配套监管制度的创新和有益补充，目前仍在探索阶段。

思考与建议

第一，进一步加强和健全长护险制度顶层设计。法制建设是任何一项制度健康运行的重要保证，长期护理保险也不例外。推进长护险监管，首先应统一制度定位和框架，统一政策标准，规范管理运行。如在《中华人民共和国社会保险法》中明确长护险的制度内容、运行机制和监管体制，并结合实际制定制度实施细则，对主管机关、筹资模式、保险对象、保障水平、护理服务需求评估、护理服务提供方式以及服务质量规范与评价标准等予以明确规范。

第二，完善相关配套监管政策。目前，各试点省市虽已出台了《长期护理保险试点办法》《老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则》《长期护理保险定点护理服务机构管理办法》等规章制度，初步明确了长护险的主体制度，以及对评估机构实施协议管理等细化规定。但是，监管类政策相对缺乏，已有的长护险监管政策内容主要参照医保监管相关规定。由于长护险监管对象、监管内容、监管方式均与医保有较大差异，长护险监管实践仍缺乏政策支撑。应充分借鉴和吸收长护险试点监管经验教训，基于长护险的制度特点完善配套监管政策，优化长护险负面清单内容，制定服务过程数据的监管规则，建立完善相应内控制度和查处制度，将风险管控贯穿于监管始终。

第三，优化监管闭环。破解长护险监管难题，监管闭环管理是重要保障。从护理服务机构的准入、护理人员专业资质要求到评估标准、护理质量监督等各个环节都需要有详细的流程规定，从而保障业务流程实施。要结合长护险服务特点不断完善监管机制，规范监督检查流程，健全长护险基金监管处理处罚程序，建立融评估监管、服务过程实时监管、护理机构常态化监管、信息化智能监管与服务质量评价为一体的闭环监管体系。

第四，提升智能监管水平。随着长护险制度的不断发展以及服务人群的不断扩大，传统的监管手段已经难以满足监管需要，信息化智能监管手段成为必要选择。要通过数据归集和风险监测，推动信息技术与长护险监管深度融合，以提高监管的精细化、智能化和效率化水平，如开发评估监管系统，探索评估员、护理员评价系统建设等，依托系统实现实时显示服务对象人数、服务时长、签到签退经纬度、离线签到电信基站反馈真实签到地址、服务人员行动轨迹、强制视频通话、人脸识别等功能，限制虚拟签到软件的使用。通过对“照护谁、谁照护、在哪照护”以及服务内容、服务时长等服务流程进行全程监控，确保参保人获得真实优质的服务体验。

第五，推进各环节服务质量升级。一是基于长护险政策规定和相关服务协议约定，建立评估环节质量控制标准，明确评估人员合规性、评估结果合理性、评估环节完整性、评估流程规范性的具体要求。二是提升评估工作人员和护理服务专业人员的职业技能，结合行业质控和评价指标体系，培育高质量评估、专业化护理队伍，并建立护理员和评估员评价系统。三是探索护理人员的协议化管理，与护理人员签订协议，明确护理员准入范围、执业要求、法律规定的无劳动能力认定、年龄要求、身体健康状况、人员培训与考核要求，以及退出条件，有效确保失能人员获得专业、优质的长期护理保障。（ZGYB-2024.04）

原标题：用监管之盾守护好失能人员的“保障伞”

作者 | 赵螓蛉 江涌 龚波 上海市医保局监督检查所

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 于杏林 何作为

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